À propos de l’ATTR-CM ou cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine
La cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine (ATTR-CM) est une condition rare et souvent mal diagnostiquée.1 Il est primordial d’identifier un faisceau d’indices permettant d’établir le diagnostic de la maladie.1
LA PROTÉINE TRANSTHYRÉTINE (TTR) DEVIENT INSTABLE1
La TTR est une protéine naturelle qui peut devenir instable. Le tétramère de TTR se dissocie pour former des monomères qui se replient mal, créant ainsi des dépôts amyloïdes qui s’accumulent dans le cœur et entraînent un dysfonctionnement
PROGRESSION DE LA MALADIE
L’état fonctionnel et la qualité de vie du patient continuent de se détériorer au fur et à mesure de l’accumulation des dépôts amyloïdes.5, 9-11La survie médiane des patients atteints d’ATTR-CM est de 3 à 5 ans (après le diagnostic, sans traitement).1,2, 12
SOUS-TYPES D'ATTR-CM
1 ATTR-CM DE TYPE SAUVAGE (ATTRwt) :
également connue sous le nom d’amylose systémique sénile5,6
Plus fréquente chez les sujets âgés, elle touche principalement les hommes caucasiens de 65 ans ou plus.5,7 La maladie est causée par des modifications ponctuelles de la protéine transthyrétine (TTR) de type sauvage et n’est pas associée à une mutation héréditaire de la TTR.6,7
- Une étude prospective, transversale et monocentrique (Madrid, Espagne) a révélé que 13 % des patients hospitalisés atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée présentaient une ATTRwt, décelée par scintigraphie osseuse.15
- Une autre étude prospective monocentrique (Colombie) a révélé que 16 % des patients bénéficiant d’un remplacement valvulaire aortique par voie transcathéter pour une sténose aortique sévère présentaient une ATTRwt, décelée par scintigraphie osseuse. 16
2 ATTR-CM HÉRÉDITAIRE (hATTR) :
également connue sous le nom de cardiomyopathie amyloïde familiale6,11
Les mutations héréditaires de la TTR sont fréquentes chez les patients d’ascendance
africaine (Val122Ile), irlandaise (Thr60Ala), italienne (Ile68Leu) et danoise (Leu111Met). La maladie peut survenir dès l’âge de 50 ou 60 ans.1,17,18
- Une étude prospective, multicentrique nationale (France) a révélé que 5 % des 298 patients évalués atteints de cardiomyopathie hypertrophique présentaient une hATTR.19
PRENEZ EN COMPTE LES INDICES CLINIQUES CI-DESSOUS, EN PARTICULIER EN ASSOCIATION, CONDUISANT À SUSPECTER UNE ATTR-CM ET DEMANDEZ DES EXAMENS SUPPLÉMENTAIRES.
UN FAISCEAU D’INDICES PERMET DE SUSPECTER UNE AMYLOSE CARDIAQUE
1 CARACTÉRISTIQUES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC)
- Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) 1,15,20
- Symptômes de cardiomyopathie restrictive1,40
- Patient souvent normotendu ou présentant une hypertension contrôlée15,35
- Intolérance ou insensibilité aux traitements de l’IC couramment utilisés (comme les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC/ECA]) 11,20
- Progression anormalement rapide de la maladie13
2 EXAMEN CLINIQUE
- Arythmie1
- Syndrome néphrotique13
- Neuropathie autonome13
- Antécédent de canal carpien bilatéral1,13,21
- Syncope13
- Antécédent familial d’IC13,40
3 ÉLECTROCARDIOGRAMME
- Augmentation de l'épaisseur du ventricule gauche (VG) et microvoltage du complexe QRS6
- Aspect de pseudo-infarctus (par modification des ondes Q et T) 6
- Bloc de branche gauche (jusqu’à 40 % des patients atteints d’ATTRwt) 23
- Retard de conduction intraventriculaire22
- Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré22
- Arythmies auriculaires6,22
4 ÉCHOCARDIOGRAMME
- Hypertrophie du VG1
- Réduction de la déformation du myocarde avec apex épargné1
- Aspect granuleux et granité du myocarde1,13
- Dysfonction diastolique (épanchement péricardique et/ou pleural, veine cave dilatée)1,13
- Fraction d’éjection réduite ou normale (selon le stade de la maladie)1
- Sténose aortique1
- Épaississement septal1,13,22
- Épaississement des valves et du septum Interauriculaire1
5 IRM CARDIAQUE
- Réhaussement tardif (RT) diffus dans l'espace extracellulaire élargi du coeur (par la présence de dépôts amyloïdes) après injection de gadolinium 6,22
- Permet de diagnostiquer une amylose cardiaque mais des difficultés de distinguer le type d’amylose cardiaque (entre TTR et AL) 6,22
6 ANALYSES BIOLOGIQUES
- Des taux plasmatiques élevés de peptide cérébral natriurétique (BNP), de N-terminal-proBNP (NT-proBNP) et de troponine sont évocateurs d’une amylose cardiaque4,20
Télécharger le schéma récapitulatif
Quelles sont les étapes permettant de poser le diagnostic de l’ATTR-CM?
LES EXAMENS NON INVASIFS PEUVENT AIDER LE PROCESSUS DE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL EN CAS DE SUSPICION D’AMYLOSE CARDIAQUE 5
1 CONFIRMER L’ABSENCE D’AMYLOSE AL*
Il est important de confirmer immédiatement l’absence d’amylose AL en cas de suspicion d’amylose cardiaque. En effet, sans traitement, la survie médiane pour les patients atteints d’amylose AL est de 6 mois après le diagnostic cardiaque5,22,25
- Les analyses de sang et d’urine sont aussi importants pour confirmer l’absence d’amylose AL. L’immunofixation sérique et urinaire en association avec le dosage des chaînes légères libres sériques présentent une sensibilité de 99 % et sont nécessaires au diagnostic de l’amylose AL4
- L’observation de chaînes légères libres anormales ne suffit pas à établir un diagnostic, dans la mesure où près de 5 % des patients âgés de 65 ans et plus présentent une gammapathie monoclonale pouvant entraîner une erreur de diagnostic chez les patients atteints d’amylose cardiaque4
*Amylose AL : Un trouble plasmocytaire entraîne la surproduction de fragments de chaîne légère d’immunoglobuline qui se replient mal et forment des fibrilles amyloïdes.26
2 CONFIRMER LA PRÉSENCE D'ATTR-CM
La scintigraphie osseuse est une méthode d’imagerie accessible qui est de plus en plus utilisée4,5,27,28
- La sensibilité et la spécificité sont élevées (95 % à 100 %) lorsque le résultat du test de dosage des chaînes légères libres est négatif27,28
- Des traceurs isotopiques tels que 99mTc-PYP (pyrophosphate), 99mTc-DPD (acide 3,3-diphosphono -1,2-propanodicarboxylique) ou 99mTc-HMDP (hydroxyméthylène diphosphonate) injectés se fixent aux dépôts d’ATTR (dans le cas d’une ATTRwt et ATTRm) dans tout le corps27,29,30
3 SOUS-TYPE D'ATTR-CM
Les tests génétiques permettent d’identifier le sous-type d'ATTR-CM (sauvage ou héréditaire) et les mutations du gène codant pour la TTR 5,14,31
- L'encadrement par le conseil génétique est nécessaire
LES EXAMENS INVASIFS : CONFIRMATION HISTOLOGIQUE AVEC TYPAGE DE L'AMYLOSE (BIOPSIE)
- La biopsie endomyocardique avec coloration au rouge Congo reste recommandée* pour confirmer le diagnostic d'une ATTR-CM. Notamment lorsque la scintigraphie osseuse et le bilan immunologique ne permettent pas de tirer de conclusion. L’interprétation se base sur l’intensité de la biréfringence vert pomme sous lumière polarisée.5,6 D'autres localisations de biopsie sont également possibles, notamment les glandes salivaires ou la graisse abdominale.6
- La présence de la protéine TTR peut être vérifiée par immunohistochimie, microdissection laser et spectrométrie de masse5,6
*Il est essentiel de signaler que la scintigraphie osseuse ne suffit pas pour diagnostiquer l’ATTR-CM. Des études supplémentaires, incluant la biopsie, sont donc fortement recommandées en cas de doute clinique.
Lisez l’article complet ici de Verstraete, S & Van Thillo, Q. à propos de: comment une scintigraphie osseuse classique peut-elle contribuer au diagnostic d’amyloidose cardiaque sénile et nous mettre sur la piste d’un traitement potentiel. (avec la permission de TVCJDC d’utiliser l’image et l’article)
Algorithme diagnostique pour les patients avec suspicion de cardiomyopathie d’amyloïde
